AD n. 253/2020 Vasculite leucocitoclastica indotta dall’apixaban

Introduzione/inquadramento




La vasculite indotta da farmaci (Drug-Induced Vasculitis, DIV) si presenta spesso come una vasculite che interessa i vasi di piccolo o medio calibro1 e può essere causata da da diversi farmaci.2
Il lasso di tempo tra la comparsa della reazione cutanea e l’esposizione al farmaco responsabile varia in modo sostanziale, in quanto può presentarsi dopo l’esposizione iniziale, dopo un incremento del dosaggio oppure dopo una nuova somministrazione.3
La vasculite leucocitoclastica cutanea (Cutaneous Leukocytoclastic Vasculitis, LCV) è un sottotipo della vasculite cutanea a carico dei vasi di piccolo calibro e mostra una presentazione clinica eterogenea. Interessa le venule postcapillari cutanee nel capillare, dove si formano placche nella cute, e a livello istologico è caratterizzata principalmente da infiltrazione perivascolare di tipo neutrofilo.4
Gli anticoagulanti orali non vitamina K dipendenti (NonVitamin K Oral Anticoagulant, NOAC) comprendono l’inibitore diretto della trombina dabigatran e i tre inibitori del fattore Xa apixaban, edoxaban e rivaroxaban.
Questi farmaci sono perlopiù approvati per la profilassi antitrombotica nella fibrillazione atriale non valvolare (AFib) e per la prevenzione e il trattamento della tromboembolia venosa (TEV), ad eccezione dell’edoxaban, il quale non è al momento approvato per la prevenzione della TEV.5
L’impiego dei NOAC è in aumento rispetto a quello degli antagonisti della vitamina K (Vitamin K Antagonist, VKA).6 I NOAC rappresentano un’alternativa allettante poiché non richiedono il controllo regolare del rapporto internazionale normalizzato (INR), non comportano il medesimo rischio di interazioni con gli alimenti, vengono somministrati in una dose fissa singola e sono in genere considerati sicuri (o più sicuri) ed efficaci al pari dei VKA.5,7
Di rado negli studi clinici si stima la frequenza della DIV, in particolare dei suoi sottotipi, dal momento che l’incidenza è bassa.1
La possibilità di sviluppare la DIV viene in genere riscontrata dopo la commercializzazione e, poiché l’impatto della DIV può variare da un semplice fastidio per il paziente a un grave interessamento multiorgano, è importante conoscere questo possibile effetto avverso. In questo numero illustreremo il caso di un uomo di 62 anni che ha sviluppato LCV dopo otto giorni dall’inizio del trattamento con l’apixaban; illustreremo, inoltre, la revisione della letteratura in materia di LCV indotta dai NOAC.




Descrizione del caso




Un uomo di 62 anni con precedente ictus emorragico e proctite emorragica è stato ricoverato in un ospedale del luogo in seguito a polmonite. Durante il ricovero ha sviluppato AFib, che è stata trattata con una terapia medica per il controllo del ritmo e un trattamento anticoagulante; il paziente ha ricevuto 5 mg di apixaban, un anticoagulante orale diretto, due volte al giorno.
Un’ora dopo la prima assunzione dell’apixaban, l’uomo presentava formicolio e bruciore alle gambe che si sono rapidamente evoluti in ematomi e in seguito in ecchimosi agli arti inferiori. È stata notata l’ecchimosi, ma si è deciso di proseguire il trattamento con l’apixaban e di attendere ulteriori sviluppi. Il paziente è stato dimesso tre giorni dopo.
Dopo cinque giorni il paziente è stato ricoverato di nuovo in ospedale per via del peggioramento dei sintomi. Esisteva il sospetto che l’apixaban fosse l’agente eziologico, pertanto il farmaco è stato sospeso (dopo un totale di otto giorni di trattamento conforme).
È stato avviato il trattamento con eparina a basso peso molecolare (EBPM) come ulteriore terapia anticoagulante, nei giorni successivi gli ematomi sono aumentati di dimensioni e si sono diffusi su tutto il corpo. Sono state eseguite biopsie cutanee, e il paziente è stato trattato con il prednisone a basse dosi.
La biopsia ha mostrato extravasazione degli eritrociti e infiammazione con granulociti neutrofili nel derma. Nel campione sono stati riscontrati anche granulociti eosinofili. La biopsia è stata interpretata come compatibile con la LCV.